交界性肿瘤是否属于重疾险保障范围？

保险公司拒赔，法院判其赔付重疾保险金30万元

法律眼
　　保险合同双方均应遵循诚信原则，依法行使权利、履行义务。
　　保险消费者投保时要重点关注保险责任、重疾定义与免责条款，遇到ICD编码、医学分期等专业术语，主动要求保险公司作出通俗解释，并留存沟通凭证；理赔时以合同约定为基础，结合疾病实际情况理性维权。
　　保险机构订立合同时应对限责、免责条款尽到法定提示与明确说明义务，确保投保人准确理解条款含义；理赔时兼顾合同标准与保障本意，避免机械适用专业标准引发纠纷，切实提升保险服务水平。

　　重大疾病保险是居民健康保障的重要一环，然而，在理赔环节，因“疾病编码不符”“病种定义争议”引发的纠纷时有发生。近日，成都市双流区法院审理了一起健康保险合同纠纷案，对交界性肿瘤是否属于重疾险保障范围作出司法认定，依法判决某保险公司赔付张某重大疾病保险金30万元。
　　2021年4月，张某在某保险公司投保了一份重大疾病保险，基本保险金额30万元，保险期间至80周岁。2025年10月，张某因身体不适就医，确诊为子宫炎性肌纤维母细胞瘤Ⅰ期（T1bN0M0），后接受多项相关根治性手术治疗。术后，张某向某保险公司申请理赔，某保险公司却以该疾病对应的ICD-0-3肿瘤形态学编码不在合同约定的“恶性肿瘤-重度”编码范围内为由，作出拒赔决定。双方协商无果，张某诉至成都市双流区法院，要求某保险公司支付重疾保险金30万元。
　　本案争议核心为：案涉交界性肿瘤是否属于重疾险保障范畴。法院审理认为，一是专业编码限则条款未尽明确说明义务，不发生效力。ICD-0-3肿瘤形态学编码属于专业医学规则，普通投保人难以知晓其含义及拒赔后果，某保险公司仅提交投保签字材料，不足以证明已就编码规则、赔付范围、拒赔后果以普通人能理解的方式充分告知，不能仅凭“编码不符”拒赔。
　　二是重疾认定应当以合同约定为基础，契合保障本意。案涉肿瘤已引发盆腔粘连、子宫壁与周围组织致密粘连等病理改变，符合合同条款中“浸润和破坏周围正常组织”特征，被保险人接受的根治性手术创伤大、对身体机能影响严重，符合合同约定及大众对重大疾病的普遍认知。
　　三是格式条款存争议，依法作有利于被保险人的解释。保险双方对重疾认定标准存在两种合理解释，某保险公司主张严格以ICD-0-3肿瘤形态学编码为唯一判定标准，被保险人张某主张以疾病实际侵袭特征程度判断。根据《中华人民共和国保险法》相关规定，法院依法采纳有利于被保险人的解释，认定案涉疾病属于合同约定的重大疾病范畴。
　　综上，法院认定案涉合同系双方真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，依法判决某保险公司向张某支付重大疾病保险金30万元。
　　判决作出后，双方均未提出上诉。目前，某保险公司已向张某赔付了30万元重大疾病保险金。

法 条 链 接
　　《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
　　第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。李金明 四川法治报全媒体记者 王一多